Rheumatoide Arthritis

Rheumatoide Arthritis (RA, [primär] chronische Polyarthritis, cP, PCP): Schwere chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung der Gelenke, aber auch der Schleimbeutel, Sehnenscheiden, Gefäße, Augen, Haut und inneren Organe. 1 % der Bevölkerung ist betroffen, Frauen zwei- bis dreimal häufiger als Männer. Die Erkrankung kann in jedem Alter beginnen, am häufigsten zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr sowie jenseits des 60. Lebensjahres. Die Rheumatoide Arthritis verringert spürbar die Lebenserwartung (bei Männern um bis zu 5 Jahre, bei Frauen um bis zu 15 Jahre). Die Prognose ist abhängig von einer frühzeitigen adäquaten Therapie, sie sollte spätestens 4 Monate nach Krankheitsbeginn einsetzen.

Leitbeschwerden

Bei Krankheitsbeginn:

• Vorübergehende Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen insbesondere der Fingergrundgelenke, fast immer symmetrisch
• Morgensteifigkeit der Gelenke
• Allgemeines Krankheitsgefühl: Müdigkeit, Gewichtsverlust, leichtes Fieber
• Druckschmerz aller Fingergrundgelenke beim Händedruck (Begrüßungsschmerz)
• Diffuse Schmerzen der Sehnenscheiden.

In den folgenden Wochen/Monaten zusätzlich:

• Morgensteifigkeit über 1 Stunde anhaltend
• Kraftlosigkeit der Hände
• Gelenkschmerzen und Schwellungen typischerweise symmetrisch in den Fingergrund- und den Fingermittelgelenken
• Ausgeprägter Begrüßungsschmerz.

Im Vollbild zusätzlich:

• Verschiedene Handdeformitäten durch Gelenkzerstörungen
• Gummiartige Knoten an den Streckseiten der Gelenke (selten)
• Kurzatmigkeit durch Rippenfellentzündung und Herzbeutelentzündung
• Hautdefekte vor allem an Unterschenkeln und Fußrücken
• Augenschmerzen durch Lederhautentzündung
• Trockenheit von Mund und Augen (Sicca-Symptome).

Die Erkrankung

Bei der Rheumatoiden Arthritis handelt es sich um eine chronische Autoimmunerkrankung. Meistens beginnt die Entzündung gleichzeitig an den Fingergrundgelenken beider Seiten. Später springt die Entzündung symmetrisch auf andere Gelenke über. Innerhalb von Monaten werden mehr und mehr Gelenke befallen, so Knie-, Hand-, Sprung-, Schulter-, Zehengrund-, Ellenbogen-, Hüftgelenke und die Halswirbelsäule. Eine ungebremste Entzündung verursacht starke Schmerzen und greift Gelenkknorpel und Knochen an. Die Gelenke verformen sich, versteifen und verlieren ihre Funktion. Bei wenigen Patienten bilden sich gummiartige Knoten (Rheumaknoten) an den Gelenken, aber auch in inneren Organen wie Lunge, Herz, Stimmbändern, der Aorta und selbst in der harten Hirnhaut.

40 Prozent der Patienten erleiden bereits in den ersten 6 Monaten irreversible Schäden an den Gelenkknochen. Nach 10 Jahren müssen 18 Prozent der Patienten mit künstlichen Hüft- oder Kniegelenken versorgt werden und 10 Prozent sind schwerstbehindert.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Die Diagnose Rheumatoide Arthritis wird anhand der Krankheitssymptome und der rheumatologischen Untersuchung gestellt. Das Blutlabor zeigt eine erhöhte BSG, erhöhtes CRP und eine entzündungsbedingte Blutarmut. Rheumafaktoren sind bei etwa 70 Prozent und antinukleäre Antikörper (ANA) bei etwa 20 Prozent der Patienten nachweisbar, aber erst nach langjährigem Verlauf. Bei ebenfalls 70 Prozent der Betroffenen sind CCP-Antikörper (auch ACP-Antikörper oder ACPA genannt) nachweisbar, was mit hoher Wahrscheinlichkeit eine rheumatoide Arthritis vermuten lässt. Sie dienen neben Rheumafaktoren auch der Verlaufskontrolle. Ultraschalluntersuchungen geben zusätzliche Informationen über eine Beteiligung der Gelenkweichteile. Seit April 2009 ist außerdem ein bildgebendes Untersuchungsverfahren zur Früherkennung unter dem Namen Rheumascan in der EU zugelassen. Dabei wird fluoreszierender Farbstoff in die Hand gespritzt. Sammelt sich der Farbstoff in einzelnen Gelenken, ist das ein Hinweis auf einen Rheumaherd. Das schmerzfreie Verfahren dauert einige Minuten und verursacht keine Nebenwirkungen.

Üblicherweise wird die Diagnose Rheumatoide Arthritis dann als definitiv bezeichnet, wenn vier der folgenden sieben ACR-Kriterien (vom American College of Rheumatology festgelegt) erfüllt sind:

• Morgensteife der Gelenke von mindestens 1 Stunde Dauer
• Entzündung in drei und mehr Gelenkregionen
• Arthritis der Hand
• symmetrische Arthritis: Beteiligung der gleichen Gelenkregionen auf beiden Körperhälften
• Rheumaknoten: subkutane Knoten über Knochenvorsprüngen oder in Gelenknähe
• Nachweis von Rheumafaktoren im Blut
• Röntgenologische Veränderungen.

Forscher bemängeln diese Klassifikationskriterien schon seit geraumer Zeit, weil diese Symptome erst auftreten, wenn die Erkrankung fortgeschritten ist und bereits Gelenkschäden vorliegen. Das hindert Mediziner daran, eine rheumatoide Arthritis bereits im Frühstadium zu erkennen und rechtzeitig zu therapieren, und somit auch Spätfolgen entgegenzuwirken. Daher hat nun das ACR gemeinsam mit der EULAR (European League against Rheumatism) einen neuen Kriterienkatalog erarbeitet. Den einzelnen Kriterien ist jeweils ein bestimmter Punktewert (siehe Klammern) zugeordnet. Ergibt sich in der Summe eine Punktzahl von größer als sechs, so liegt gemäß des Katalogs eine definitive RA vor.

Kategorie A – Gelenkbeteiligung

• ein großes Gelenk (0)
• 2–10 große Gelenke (1)
• 1–3 kleine Gelenke mit oder ohne Beteiligung großer Gelenke (2)
• 4–10 kleine Gelenke mit oder ohne Beteiligung großer Gelenke (5)

Kategorie B – Serologie (Mindestens ein Testergebnis wird für die Klassifikation benötigt)

• negativer Rheumafaktor und negativer ACPA (0)
• niedrig positiver Rheumafaktor oder niedrig positiver ACPA (2)
• hoch positiver Rheumafaktor oder hoch positiver ACPA (3)

Kategorie C – Akute-Phase-Reaktion (Mindestens ein Testergebnis wird für die Klassifikation benötigt)

• normales CRP und normale BSG (0)
• erhöhtes CRP oder beschleunigte BSG (1)

Kategorie D – Dauer der Symptome

• weniger als sechs Wochen (0)
• mehr als sechs Wochen (1)

Zur Dokumentation (und auch zur Verlaufskontrolle) setzen sich zunehmend standardisierte Fragebögen wie der DAS-28 (disease activity score) oder der RADAI-Fragebogen (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index) durch.

Neuesten Erkenntnissen zufolge verbessern die neuen Kriterien die RA-Therapie deutlich. Sie führen nicht nur zu einer frühzeitigeren Therapie, sondern tragen auch dazu bei, Beschwerden langfristig zu lindern. Zudem erlaubt die schnellere Diagnose auch einen früheren Einsatz von TNF-α-Hemmern. Medikamente, von denen vor allem therapieresistente RA-Patienten profitieren.

Therapie. Die Therapie zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Entzündungsreaktionen und damit die Schäden an den Gelenken zu stoppen und ihre Beweglichkeit zu erhalten. Der Rheumatologe muss dabei für jeden Patienten die richtige Balance finden zwischen ausreichend intensiver Therapie und einer möglichst geringen Belastung durch Arzneimittelnebenwirkungen und andere Einschränkungen. Gerade in der Anfangszeit sollte aber eher früh und intensiv therapiert werden, vor allem mit den Basistherapeutika, da besonders in den ersten 2 Jahren der Erkrankung die schlimmsten Gelenkzerstörungen drohen.

Die Betroffenen werden frühzeitig mit einer Kombination aus nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Basistherapeutika (Methotrexat, Sulfasalazin, Chloroquin, Leflunomid, die Goldsalzpräparate Auranofin und Natriumaurothiomalat) therapiert. Um die Zeit bis zum Wirkungseintritt zu überbrücken, kann zumindest vorübergehend eine Kortisontherapie erfolgen. Um Nebenwirkungen gering zu halten, sollte die Dosis deutlich unter der Cushing-Schwelle bleiben und die Threapie innerhalb von sechs Monaten ausgeschlichen werden.

Inzwischen kam eine neue Arzneistoffklasse zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis auf den Markt: die Januskinase-Inhibitoren. In ersten Studien zeigten sie sich der bisherigen Standardtherapie mit Methotrexat (MTX) überlegen.

Sondertext: Kortisontherapie und Cushing-Schwelle

Kommt die Erkrankung trotz intensiver Therapie nicht zum Stillstand, richtet sich das weitere Vorgehen nach den klinischen Zeichen: Sind nur wenige Gelenke entzündet, kommen lokale Therapien wie eine intraartikuläre Kortisontherapie, eine Synoviorthese oder eine Synovektomie zum Einsatz. Ansonsten kann die Dosierung der Basistherapie erhöht, eine hochdosierte Kortisontherapie auch intravenös eingesetzt oder mehrere Basistherapeutika kombiniert werden. Kommt es auch dadurch nicht zu einer Besserung, verordnet der Arzt monoklonale Antikörper. Dazu gehören etwa die TNF-α-Hemmer und das Immunsupressivum Tocilizumab. Die EULAR (European League against Rheumatism) empfiehlt, monoklonale Antikörper möglichst früh einzusetzen, spätestens jedoch dann, wenn eine Starttherapie mit Methotrexat alleine wirkungslos bleibt.

Krankengymnastische Übungen sind unerlässlich zum Erhalt der Gelenkfunktion, am besten werden sie im Rahmen einer Patientenschulung erlernt. Physikalische Therapien wie Massage, Wärme- und Kältetherapien nutzen ebenfalls, dürfen jedoch die aktive (Kranken-)Gymnastik nie ersetzen. In Einzelfällen wird der Rheumatologe invasive Therapiemaßnahmen wie die Synoviorthese, die Synovektomie oder eine Gelenkversteifung bzw. Gelenkersatz in Betracht ziehen.

Selbsthilfe

Vielen Patienten fällt es schwer, die richtige Balance zu finden zwischen dem notwendigen Engagement für Krankengymnastik und anderen Behandlungen und dem Wunsch, weiterhin ein normales Leben zu führen und sich von der Krankheit nicht vereinnahmen zu lassen. Neben den Schmerzen belasten vor allem die geringe Greifkraft und die eingeschränkte Beweglichkeit im Alltag. Jeder Betroffene muss seinen eigenen Weg finden, der Austausch in Selbsthilfegruppen kann dabei helfen.

Ernährung. Am meisten profitieren Rheumakranke von einer ausgewogenen, aber fleischarmen bis fleischlosen Kost. Nützlich soll ein hoher Anteil an Fisch sein, da den Omega-3-Fettsäuren eine entzündungshemmende Wirkung zugeschrieben wird. Die Ernährung spielt eine wesentliche Rolle bei chronischen Entzündungen. Viele Patienten sind oft mangelernährt, was die Erkrankung nur verschlimmert. Daher profitieren Betroffene auch zusätzlich von einer Ernährungsberatung.

Kälte. Eisbeutel oder Kühlpacks aus dem Gefrierfach mehrmals täglich für einige Minuten auf akut betroffene Gelenke gelegt, lindern Schmerzen und Schwellungen im akuten Stadium. Die Beutel sollten dazu immer in ein Tuch eingeschlagen werden, damit die Haut keine Erfrierungsschäden davonträgt.

Gymnastik und Handmotorik. Krankengymnastik muss sein, denn nur so lassen sich Kontrakturen verhindern und Muskeln erhalten und kräftigen. Das verlangt starke Selbstdisziplin und ist leider auch zeitintensiv.

Viele Arthritis-Patienten finden krankengymnastische Übungen im Wasser angenehm – probieren Sie aus, welche Übungen aus Ihrem Bewegungsprogramm Ihnen im Wasser mehr Spaß machen oder leichter fallen. Für die meisten ist „Aqua-Fitness“ übrigens besser als Schwimmen: Vor allem Brustschwimmen belastet den Rücken und die Gelenke.

Tägliches Üben mit Qigong-Kugeln kann die Handmotorik und -durchblutung verbessern und entspannen helfen: Nehmen Sie die beiden Kugeln in eine Handfläche und lassen Sie die Kugeln mit leichten Bewegungen der Finger umeinander kreisen: erst zehnmal im Uhrzeigersinn, dann zehnmal gegen den Uhrzeigersinn. Wiederholen Sie die Übung mit der anderen Hand.

Hobbies. Hobbies und Sport sollten Sie auf keinen Fall aufgeben. Selbst gelenkbelastende Sportarten sollten Sie ausüben, solange die Schmerzen und Beschwerden nicht zunehmen. Auch gibt es spezielle Reiseangebote für Rheumatiker, z. B. um dem feucht-kalten Winterklima für eine Weile zu entfliehen.

Waschen und Ankleiden. Gerade morgens, wenn Waschen, Anziehen, Zähneputzen und Frisur anstehen und es außerdem schnell gehen soll, sind Steifigkeit und Schmerzen am stärksten. Soweit möglich, sollten Sie deshalb morgens keine Termine wahrnehmen. Wenn Sie Medikamente – besonders das Kortison – schon vor dem Aufstehen einnehmen, wirkt es schon beim „Morgenritual“.

Sturzprophylaxe. Stürze sind für Rheumatiker besonders gefährlich, weil Knochenbrüche nur schlecht heilen. Sie passieren zudem viel leichter, weil Fallreflexe und Abwehrbewegungen, die das Schlimmste verhindern, verlangsamt ablaufen. Sturzprophylaxe beinhaltet, die Wohnung sturzsicher zu machen (bzw. in eine solche umzuziehen), und sollte deshalb frühzeitig in Angriff genommen werden. Dazu gehören rutschfeste und griffige Böden, sicher verlegte Kabel, keine Stolperkanten und ausreichend Haltegriffe an den Wänden, vor allem im Bad und im Treppenhaus. Gehstöcke sollten immer an festen Plätzen in sinnvollen Haltevorrichtungen griffbereit sein.

Beruf. Rheumapatienten werden häufig zu Frührentnern (gemacht) und die Verrentung, egal ob vom Arbeitgeber angetragen oder selbst angestrengt, ist immer eine einschneidende Lebensumstellung. Bevor Sie jedoch den Job an den Nagel hängen, sollten Sie sich intensiv bezüglich Umschulungsmöglichkeiten und einen Wechsel innerhalb des Betriebs beraten lassen.

Schlafen. Nachts ist es wichtig, die entzündeten Gelenke in einer funktionsgerechten Haltung zu lagern und eventuell leicht zu fixieren. Sind Hüft-, Knie- oder Sprunggelenke betroffen, sollten Sie keinesfalls mit überkreuzten Beinen liegen.

Komplementärmedizin

Einmal zerstörte Gelenkstrukturen können auch mit komplementärmedizinischen Maßnahmen nicht mehr geheilt werden. Einigen Verfahren wird jedoch ein positiver Einfluss auf die Entzündungsprozesse sowie ein schmerzlindernder Effekt zugeschrieben. Oberstes Gebot sollte es jedoch sein, diese nicht anstelle, sondern in Kombination mit der konventionellen Therapie einzusetzen.

Pflanzenheilkunde. Häufig eingesetzte standardisierte Pflanzenextrakte zur Einnahme sind die Teufelskrallenwurzel (z. B. Rheuma-Sern®-Kapseln) und die Weidenrinde (z. B. Assalix®-Dragees) zur Schmerzlinderung und Entzündungshemmung. Da sie selten Magen-Darm-Probleme verursachen, eignen sie sich auch zur längerfristigen Anwendung, jedoch vermögen sie Schmerzen nicht so gut zu lindern wie synthetisch hergestellte Schmerzmittel. Weitere bewährte Phytopharmaka mit entzündungshemmenden Eigenschaften sind aus schwarzem Johannisbeer- und Borretschsamen sowie aus der Nachtkerze gewonnene Öle zur Einnahme (z. B. Glandol-forte®-Kapseln, Epogam®-Kapseln), die aufgrund ihres hohen Gehalts an Gamma-Linolensäure traditionell bei Hauterkrankungen wie z. B. Neurodermitis eingesetzt werden. Studien haben gezeigt, dass einige RA-Patienten bei regelmäßiger Einnahme ihren Verbrauch an nichtsteroidalen Entzündungshemmern reduzieren konnten. Auch für die längerfristige Anwendung von standardisierten Knoblauch- und Ingwerextrakten hat eine Studie positive Hinweise auf eine Linderung von Schmerzen sowie einen Rückgang der Schwellungen festgestellt. Von den verschiedenen standardisierten Heilpflanzenkombinationen schnitt in Vergleichsstudien eine Kombination aus Zitterpappel, Esche und Goldrute (Phytodolor®) am besten ab; je nach Schmerzintensität werden von der Tinktur mehrmals täglich 20–40 Tropfen in etwas Flüssigkeit eingenommen.

In Salben- oder Pflasterform bzw. als Badezusatz stehen Präparate mit Cayennepfeffer (z. B. Kneipp® Rheumasalbe, Rheumaplast N®), Beinwell (z. B. Kytta-Plasma® Umschlagpaste) oder mit verschiedenen Aromaölen (z. B. Kneipp® Rheumabad, Leukona®-Rheumasalbe) zur äußerlichen Anwendung zur Verfügung.

Enzymtherapie. Zur Eindämmung der Entzündung wird das Ananasenzym Bromelain in hoher Dosierung einzeln (z. B. Bromelain-POS®) oder in Kombination mit anderen Enzymen (z. B. mit dem Pankreasenzym in Wobenzym® N) in Tabletten- oder Pulverform eingesetzt.

Akupunktur. Obwohl Akupunktur häufig zur Linderung einer Rheumatoiden Arthritis empfohlen wird, liegen bislang noch keine gesicherten Erkenntnisse über den therapeutischen Nutzen vor; positive Erfahrungsberichte legen aber eine schmerzlindernde Wirkung nahe.

Entspannungsverfahren. Unbestritten ist die positive Wirkung von regelmäßig ausgeübten Entspannungstechniken. Besonders bewährt haben sich Autogenes Training, Yoga oder die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Viele Betroffene berichten von einer größeren Akzeptanz und einem gelasseneren Umgang mit den Schmerzen, zudem scheinen die Übungen einen positiven Einfluss auf die Gelenkfunktion zu haben.

Biofeedback. Verschiedene Studienergebnisse lassen auf eine Besserung der Beschwerden durch Biofeedback schließen.

Homöopathie. Die Homöopathie empfiehlt eine individuell abgestimmte Konstitutionstherapie, häufig eingesetzte Homöopathika sind z. B. Acidum nitricum, China, Cimicifuga, Colchicum, Pulsatilla, Sulfur, Thuja und Viscum album; zudem sind Kombinationspräparate (z. B. Röwo®-778 Symphytum Rö-Plex®-T-Tropfen) erhältlich.

Magnettherapie. Lange Zeit waren vor allem Knochenbrüche die Domäne der Magnettherapie. Mittlerweile gibt es Studien, die besagen, dass die Methode auch den Krankheitsverlauf von chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen positiv beeinflusst. Bei dem Verfahren werden pulsierende elektromagnetische Felder von elektronisch geregelten Steuergeräten in bestimmten Taktfrequenzen erzeugt, die entweder in Form eines Stabes, Kissens auf einzelne Körperregionen oder als Ganzkörpermatte dem gesamten Organismus zugeführt werden. Bei der Behandlung einer Rheumatoiden Arthritis und anderer chronischer Autoimmunerkrankungen des Bewegungsapparats aktivieren diese Magnetfelder u.a. den Zellstoffwechselprozess und verbessern so Durchblutung und Regeneration des (entzündeten) Gewebes. So erklärt man sich die entzündungshemmende, schmerzlindernde, abschwellende und bis zu einem gewissen Grad auch regenerierende Wirkung auf die betroffenen Knorpel und Gelenkstrukturen. Voraussetzung ist die regelmäßige Anwendung über mehrere Wochen und Monate – nach einer Einweisung durch einen versierten Therapeuten ist die Weiterführung der Therapie auch zu Hause möglich.

Weiterführende Informationen

• www.rheuma-online.de Suchbegriff Polyarthritis – Sehr informative Internetseite aus Meerbusch, die wissenschaftlich betreut wird. Gute Darstellung des Krankheitsbilds.
• www.rheumatoide-arthritis.de – Gute, allerdings nicht unabhängige Internetseite aus München, mit Erklärungen zur Krankheitsentstehung, Diagnose und Therapie und vielen praktischen Tipps.