Hämorrhoiden

Hämorrhoiden (Hämorrhoidalleiden): krankhafte, knotige Erweiterungen des im Analkanal gelegenen arterio-venösen Schwellkörpers (Plexus hämorrhoidalis) mit Jucken, Nässen und schmerzlosen Blutungen am After. Es handelt sich um die häufigste Enddarmerkrankung: Rund 80 % der über 30-Jährigen sind zumindest einmal im Leben betroffen, Männer häufiger als Frauen.

Begünstigend wirken neben erblicher Veranlagung und angeborener Bindegewebsschwäche ungünstige Ernährungs-, Stuhl- und Bewegungsgewohnheiten, aber auch eine Schwangerschaft.

Symptome und Leitbeschwerden

• 1. Grad. Beim Pressen (noch) keine Beschwerden, manchmal kleine, hellrote Blutauflagerungen am Toilettenpapier und Juckreiz am After.
• 2. Grad. Hämorrhoidalknoten sinken beim Pressen nach außen und verursachen Schmerzen; sie sind außerhalb des Afters sichtbar, verschwinden aber nach dem Beenden des Pressens wieder.
• 3. Grad. Die Hämorrhoidalknoten ziehen sich nach Beenden des Pressens nicht mehr zurück, lassen sich aber von Hand wieder zurückschieben. Es bestehen Entzündungen, Schwellungen und starke Schmerzen beim Stuhlgang, Juckreiz und Schleimabsonderungen.
• 4. Grad. Die Knoten befinden sich dauerhaft außerhalb des Analkanals, sonst wie 3. Grad.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen, wenn

• Knoten über einen längeren Zeitraum immer wieder beim Pressen austreten und starke Schmerzen verursachen.
• Blutauflagerungen am Toilettenpapier bemerkt werden und die Analregion juckt.

Die Erkrankung

Krankheitsentstehung

Im unteren Mastdarm, auf der Höhe der beiden Schließmuskeln, liegt in der Hämorrhoidalzone ein arterio-venöses Gefäßgeflecht (Plexus hämorrhoidalis), das wesentlich zur Feinabdichtung des Analkanals beiträgt. Verstärkt sich der Druck im Bauchraum, etwa durch Pressen eines sehr harten Stuhls (Verstopfung), durch breiige Stühle als Folge von Abführmitteln, häufiges Sitzen, Übergewicht oder eine Schwangerschaft, staut sich das Blut im Venengeflecht, sodass dieses überdehnt wird und Aussackungen bildet. Diese Aussackungen oder Hämorrhoidalknoten treten beim Pressen durch die Darmschleimhaut hindurch und ragen ins Innere des Enddarms.

Feuchte Gase können nach außen gelangen und Juckreiz, Nässen, Brennen, Entzündungen und Hautausschlag um den After hervorrufen. Weitere Begleiterscheinungen sind ein Druck- bzw. Fremdgefühl im Afterkanal sowie verschmutzte Unterwäsche durch Nachschmieren. Auch schmerzlose Blutungen aus den Hämorrhoidalknoten können auftreten, wenn fester Stuhl ihre dünnen Gefäßwände beschädigt. Nicht zuletzt beeinträchtigen Hämorrhoidalknoten je nach Schweregrad die Abdichtung des Afters.

Risikofaktoren

Gefördert wird die Bildung von Hämorrhoiden durch

• Erbliche und/oder angeborene Schwäche des Bindegewebes der Blutgefäßwände
• Höheres Lebensalter
• Übergewicht
• Schwangerschaft (in den letzten Monaten)
• Überwiegend sitzende Arbeits- und Lebensweise
• Chronische Verstopfung (Obstipation)
• Häufige oder regelmäßige Einnahme von Abführmitteln (Laxanzien)
• Geringe Stuhlmengen durch ballaststoffarme und energiedichte Ernährung.

Schweregrade und Klinik

Je nach Größe der Hämorrhoiden werden 4 Schweregrade unterschieden:

• Grad 1: Die Hämorrhoiden sind leicht vergrößert, nicht sicht- oder tastbar, aber bereits behandlungsbedürftig.
• Grad 2: Die Hämorrhoiden sind stärker vergrößert und können beim Stuhlgang aus dem After hervortreten, ziehen sich aber von selbst wieder zurück.
• Grad 3: Die Hämorrhoiden sind stark vergrößert, treten beim Stuhlgang aus dem After hervor, ziehen sich nicht von selbst wieder zurück, lassen sich aber mit der Hand zurückschieben.
• Grad 4 (Aftervorfall oder Hämorrhoidal-Prolaps): Die Hämorrhoiden sind sehr stark vergrößert, liegen dauerhaft außerhalb des Afters und lassen sich auch mit der Hand nicht mehr zurückschieben; durch die fortbestehende Einklemmung nimmt die Schwellung infolge eines Staus der Blutzirkulation weiter zu.

Diagnosesicherung

Der Arzt stellt die Diagnose durch eine Blick- und Tastuntersuchung des Enddarms und der Analregion. Dabei fordert er den Patienten auf, wie beim Stuhlgang zu pressen, während er den Enddarm mit dem Finger untersucht und den Pressdruck fühlt. Um eine Krebserkrankung auszuschließen, führt er oft auch eine Enddarmspiegelung (Rektoskopie, oft wird auch gleich der davor liegende Darmabschnitt inspiziert = Proktorektosigmoidoskopie). Dazu wird der Enddarm mithilfe eines Einlaufs von Stuhlresten gereinigt und anschließend ein 30 cm langes, starres Endoskop eingeführt. Damit sich die Mastdarmschleimhaut besser entfaltet, wird etwas Luft eingeblasen. Die Untersuchung ist nicht schmerzhaft.

Differenzialdiagnose. Nicht zu verwechseln mit Hämorrhoiden 1. und 2. Grades sind Marisken, kleine Hautläppchen am After. Sie verursachen manchmal ähnliche Symptome. Der Arzt erkennt aber bei der Inspektion der Analregion mit einem Blick, ob Hämorrhoiden oder Marisken bestehen.

Behandlung

Bei Hämorrhoiden steht und fällt der Erfolg der Behandlung mit dem Essverhalten, der Hygiene beim Stuhlgang sowie der Radikalität der lokalen Therapie.

1. Grad. In diesem Krankheitsstadium wird der Arzt dem Betroffenen nahelegen, Verhaltensänderungen durchzuführen:

• An erster Stelle stehen stuhlregulierende Maßnahmen durch ballaststoffreiche Ernährung und Steigerung der Flüssigkeitszufuhr
• Wenn Verstopfung besteht, vorübergehender Einsatz von milden Abführmitteln
• Sorgfältige Analhygiene sowie Sitzbäder mit entzündungshemmenden Zusätzen (z. B. Kamille)
• Zur Linderung der Schmerzen schmerzstillende, entzündungshemmende Salben und Zäpfchen zur lokalen Anwendung (Übersicht siehe unten)
• Besteht Übergewicht, sollte das Gewicht vordringlich reduziert werden.

2. Grad. Hier sind die Maßnahmen des 1. Grades nicht mehr ausreichend, sodass der Arzt in der Regel die Hämorrhoidalknoten veröden (sklerosieren) muss. Das Verödungsmittel (z. B. Polidocanol oder Phenolöl) wird in die krankhaften Hämorrhoidalknoten gespritzt, wodurch diese schrumpfen, vernarben und schließlich innerhalb weniger Wochen verschwinden. Ähnliche Methoden sind die Infrarotkoagulation, bei der die Hämorrhoiden über eine lokale Erwärmung mithilfe einer Infrarotsonde verödet werden. Bei allen Verödungsverfahren sind oft mehrere Sitzungen nötig, um alle Hämorrhoidalknoten zu behandeln.

Kurz nach dem Eingriff sind vorübergehend leichte Schmerzen oder ein Druckgefühl möglich. Selten kommt es zu Infektionen oder schmerzhaften Blutgerinnseln im Analbereich. Darüber hinaus ist der Behandlungserfolg bei vielen Menschen nicht von Dauer: In vielen Fällen vergrößern sich die Hämorrhoiden nach wenigen Jahren wieder, sodass der Eingriff wiederholt werden muss.

Größere Knoten werden durch eine Ligaturbehandlung verödet, entweder unter Sicht oder mithilfe eines Dopplerultraschallgeräts. Durch eine Gummibandligatur werden die Hämorrhoidalknoten abgeschnürt, sodass die Blutversorgung unterbrochen wird und der Hämorrhoidalknoten schrumpft. Nach einigen Tagen fällt er ab und wird mit dem Stuhl ausgeschieden. Das Verfahren ist schmerz- und risikoarm. In seltenen Fällen kann es allerdings zu stärkeren Blutungen kommen. Auch die Ligaturbehandlung muss unter Umständen wiederholt werden, um alle Hämorrhoidalknoten zu erwischen oder nach einigen Jahren neu aufgetretene zu entfernen.

3. und 4 Grad. Diese Grade erfordern die operative Entfernung der Hämorrhoidalknoten, z. B. mittels Hämorrhoidektomie, die unter Vollnarkose oder Rückenmarksanästhesie und stationär erfolgt, wobei ein Krankenhausaufenthalt von 5–7 Tagen erforderlich ist. Verschiedene OP-Verfahren stehen zur Verfügung:

• Bei der offenen Hämorrhoidektomie, nach ihrem Erfinder Milligan-Morgan benannt, bleibt die Wunde nach dem Eingriff offen. So kann das Wundsekret problemlos abfließen und es drohen keine Komplikationen mit der Naht. Dafür heilt die Wunde langsamer.
• Neue und schonendere Verfahren sind die HAL-Hämorrhoidektomie und die Longo-Operation. Beide sind postoperativ weniger schmerzhaft und unangenehm:

Die HAL-Methode benutzt Ultraschall zur Lokalisierung und unterbindet den Blutzufluss (durch eine spezielle Nahttechnik) der vergrößerten, vorgefallenen Hämorrhoidalknoten, sodass die Knoten "verhungern". Diese Operation kann ambulant durchgeführt werden.

Bei der Longo-Operation (auch Stapler-Operation genannt) werden nur das Hämorrhoidengewebe und überstehende Schleimhautpolster entfernt. Die Hämorrhoidalknoten werden im Rektum fixiert. Diese Methode ist nur bis zum 3. Grad möglich. Die Schmerzen sind geringer und die Heilungszeit ist kürzer als bei der offenen Hämorrhoidektomie. Allerdings vergrößern sich Hämorrhoiden nach der Stapler-Operation schneller wieder als nach einer offenen Hämorrhoidektomie. Bei dieser Operationsform ist ein stationärer Aufenthalt von 1–2 Tagen notwendig.

Die Hämorrhoidektomie ist wegen der starken postoperativen Schmerzen unangenehm und außerdem nicht ganz risikolos, weil es zu Verletzungen des Schließmuskels mit nachfolgender Stuhlinkontinenz und/oder narbigen Einengungen des Enddarms kommen kann.

Bestehen gleichzeitig entzündliche Analerkrankungen wie Analabszess oder Analfistel muss die Hämorrhoidektomie verschoben werden bis die Entzündung abgeklungen ist.

Medikamentöse Behandlung

Entzündungshemmende Zäpfchen, Salben und Pasten mit Zink oder Panthenol lindern den Juckreiz am After. Auch Salben mit Hamamelis (Zaubernuss) wirken dank ihres Gerbstoffgehalts gefäßverengend, zusammenziehend und entzündungshemmend.

Ärzte können darüber hinaus auch Lokalanästhetika wie Lidocain verschreiben, die die Analhaut örtlich betäuben.

Auch kortisonhaltige Salben (Kortikosteroide) kommen zum Einsatz. Eines haben alle Arzneimittel gemeinsam: Sie lindern zwar die Beschwerden, verkleinern jedoch die Hämorrhoidalknoten selbst nicht.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Das Wachstum von Hämorrhoidalknoten lässt sich am besten unterbinden, indem Sie Ihre Lebens- und Ernährungsgewohnheiten ändern. Die Schwerpunkte sind:

Ernährung. Vollwertkost mit einem hohen Ballaststoffanteil ist für einen gesunden Stuhlgang unverzichtbar. Da viele Menschen zunächst mit Unverträglichkeitsreaktionen wie Blähungen und Völlegefühl auf eine ballaststoffreiche Ernährung reagieren, sollten Sie bei der Ernährungsumstellung schrittweise vorgehen, damit der Körper genug Zeit hat, sich umzugewöhnen:

• Anfangs erhöhen Sie den täglichen Obst- und Gemüseanteil; auch Trockenfeigen, Dörrbirnen und -pflaumen sind geeignet.
• Als Nächstes ersetzen Sie Weiß- oder Mischbrot durch Vollkornbrot und Müsli. Aber essen Sie nichts, was Ihnen nicht bekommt. Wenn Sie z. B. Weißbrot deutlich besser vertragen als Vollkornbrot, hilft vielleicht stattdessen ein täglicher Apfel, Ihre Verdauung anzuregen.
• Erhöhen Sie den Faseranteil im Essen, indem Sie hin und wieder Haferflocken in Milch oder Joghurt einweichen. Sauermilchprodukte wie Joghurt oder Dickmilch sollten ebenfalls regelmäßig auf dem Speiseplan stehen. Sie wirken sich positiv auf die Darmflora aus und helfen damit, die Verdauung zu normalisieren.

Quellstoffe. Damit Sie beim Stuhlgang nicht so stark pressen müssen, sind Quellstoffe die beste Wahl. Flohsamenschalen (auch indischer Flohsamen oder kurz Flohsamen genannt) sind in Reformhäusern oder Apotheken erhältlich und regen schon in Mengen von 1 Teelöffel die Verdauung an und machen den Stuhl voluminöser, weicher und geschmeidiger. Starten Sie mit 1/2 Teelöffel pro Tag und steigern die Dosis allmählich, bis der Stuhl ausreichend weich ist. 1–2 Teelöffel reichen zumeist. Achten Sie auf eine ausreichende Trinkmenge (2 Liter sind das Minimum). Zu Beginn der Behandlung kommt es häufig vermehrt zu Blähungen. Für den, der Flohsamen nicht mag (manche finden das Gefühl der winzigen Körnchen im Mund unangenehm), sind Leinsamen und Weizenkleie eine Alternative.

Hinweis: Nehmen Diabetiker Quellstoffe ein, ist eventuell die Insulindosis anzupassen.

Darmmassage. Eine 10-minütige Morgenmassage, bei der man beide Hände auf den Bauch legt und dann wiederholt mit sanftem Druck im Uhrzeigersinn nach unten streicht, regt den Dickdarm an. Eine Wärmflasche, feuchtwarme oder trockenwarme Wickel, z. B. mit Schafgarbe oder Heilerde, für den Unterbauch lindern Druckgefühle und steigern ebenfalls die Darmtätigkeit.

Bei Stuhldrang reagieren. Achten Sie auf Körpersignale: Suchen Sie bei Stuhldrang stets möglichst rasch die Toilette auf und unterdrücken Sie ihn nicht.

Manche Menschen schaffen es, ihren Darm zu "erziehen", indem sie immer zur gleichen Uhrzeit auf die Toilette gehen. Andere schaffen das aber nicht – und sollten es dann auch nicht erzwingen.

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Trinken Sie mindestens 2 Liter pro Tag und steigern Sie Ihre Trinkmenge eventuell auf 3 Liter, wenn Sie Ihre Ernährung auf eine überwiegend ballaststoffreiche Kost umstellen. Da Ballaststoffe stark quellen, fördern sie bei einer zu geringen Flüssigkeitsaufnahme Verstopfung.

Regelmäßige Bewegung. Sorgen Sie für regelmäßige Bewegung. Ideal sind Sportarten wie Gymnastik, Laufen, Schwimmen oder Radfahren, die den Beckenboden nicht einseitig belasten. Wenn kein regelmäßiger Sport möglich ist, lässt sich bestimmt ein Spaziergang von 20–30 Minuten Dauer in den Tagesablauf einfügen. Fehlt Ihnen auch dafür die Zeit, sollten Sie sich angewöhnen, Treppen zu laufen und konsequent auf Lift und Rolltreppen zu verzichten.

Unterwäsche. Tragen Sie möglichst Unterwäsche aus reiner Baumwolle und meiden Sie enge Hosen.

Sorgfältige Hygiene. Achten Sie auf eine sorgfältige Analhygiene. Reinigen Sie nach dem Stuhlgang den After sorgfältig mit weichem Papier oder mit einem Einmalwaschlappen und lauwarmem Wasser. Tupfen Sie ihn vorsichtig trocken.

Beckenbodentraining. Trainieren Sie Ihre Beckenbodenmuskulatur durch geeignete Übungen.

Komplementärmedizin

Warme Sitzbäder. Juckreizstillend und heilungsfördernd wirken warme Sitzbäder (38 °C) mit Kamillen- und Eichenrindenzusatz.

Phytotherapie. Hamamelis verengt die Gefäße und hemmt die Entzündung am After. Der Wirkstoff ist in Form von Salben und Zäpfchen erhältlich.

Homöopathie. Häufig eingesetzte homöopathische Akutmittel gegen Hämorrhoiden sind Kalzium phosphoricum, Kalium carbonicum, Lachesis, Nux vomica und Sulfur. Oft bietet sich auch eine homöopathische Konstitutionstherapie an.

Weiterführende Informationen

• www.leitlinien.net – Stichwortsuche Hämorrhoiden: Informationen des Berufsverbands Deutscher Internisten e.V.
• www.internisten-im-netz.de – Stichwortsuche Hämorrhoidalleiden: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie zur Diagnostik und Therapie.